注文書 ０８２−２９１−０００４
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氏名 （贈り物にされる場合はメッセージ欄に送り先をご記入下さい）
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住所 〒
県 市・郡 区
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電話番号 FAX番号
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注文商品 辛さの記入＝ 辛くない・普通（小さじ半杯）・中辛（普通の３倍）・辛口（普通の５倍）・大辛（普通の７倍）・激辛(普通の１０倍）
| □ |
普通（そば1,5玉) |
900円 |
個 |
辛さ |
| □ |
普通特(そば1.5玉・野菜チャーシュウ多め) |
1200円 |
個 |
辛さ |
| □ |
大盛(そば2玉盛) |
1100円 |
個 |
辛さ |
| □ |
大盛特(そば2玉・野菜チャーシュウ多め) |
1300円 |
個 |
辛さ |
| □ |
大大(そば2,5玉) |
1200円 |
個 |
辛さ |
| □ |
大大特(そば2,5玉・野菜チャーシュウ多め) |
1400円 |
個 |
辛さ |
| □ |
リャンサイ(特盛の野菜チャーシュウ) |
900円 |
個 |
辛さ |
| □ |
普通野菜なし(そば1,5玉・タレ・ごま・ラー油) |
525円 |
個 |
辛さ |
| □ |
大盛野菜なし(そば2玉・タレ・ごま・ラー油) |
650円 |
個 |
辛さ |
| □ |
追加タレ(普通の量のタレ) |
200円 |
個 |
辛さ |
| □ |
追加ラー油(激辛約2回分) |
100円 |
個 |
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| □ |
梱包(共同購入で1個ずつ分ける場合) |
100円 |
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希望配達日 月 日 曜日
希望時間帯 (FAX・電話の当日発送受付時間午後1:30まで・関東午前、広島市内当日は午前9：30まで）
□希望なし □午前中 □12:00-14:00 □14:00-16:00 □16:00-18:00 □18:00-20:00 □20:00-21:00
*天候、交通事情などより配達に遅れが発生する場合もありますので予めご了承ください
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商品希望決済 (代金引換以外は全て入金確認後の発送となります）
□代金引換 □クレジット □銀行振込 □ゆうちょ振込 □ジャパンネット銀行
□イーバンク銀行・Edy （ネット環境が必要です） □来店支払
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当店の冷麺を食べたことがありますか？ □はい □いいえ
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FAXで伝票番号記載の送り状送付を希望しますか？(FAX番号が必要です） □はい □いいえ
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メッセージ（ラー油なしのたれの数、共同購入で分ける個数、ご意見など）